外傷致右小腿腫脹3月余在福州中德骨科醫(yī)院治療

　　【患者】：吳先生、男、47歲
　　以“外傷致右小腿腫脹3月余，加重5天”為主訴入院。

　　【病史】：患者于2015-12-05，因車禍致頭部、右膝部、右肩部疼痛，當(dāng)時(shí)就診于尤溪縣醫(yī)院擬診“1、急性顱腦外傷；2、舌裂傷；3、右鎖骨骨折；4、右脛骨骨折；5、右腓骨骨折”于2015-12-15行“右脛骨、鎖骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后由于患肢負(fù)重致右鎖骨鋼板脫落，于2015-12-17行“右側(cè)鎖骨骨折翻修術(shù)”術(shù)后于2015-12-26出院，出院后20余天患者不慎摔傷致右小腿腫脹，就診于尤溪縣醫(yī)院，擬診“1、右腘動(dòng)脈損傷；2、右小腿切口愈合不良；右鎖骨、右脛骨骨折術(shù)后恢復(fù)期；4、慢性酒精中毒性神經(jīng)病”經(jīng)治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，于2016-01-11就診于福州協(xié)和醫(yī)院擬診“1、右腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；2、右脛前創(chuàng)面感染；3、右鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定器脫落；4、右脛骨骨折術(shù)后”后，患者由于經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)回尤溪縣醫(yī)院治療后癥狀無好轉(zhuǎn)后自行門診換藥，5天前突然出現(xiàn)患肢腫脹較好伴傷口滲血，量不詳，無伴惡心、嘔吐，無畏冷、低熱、盜汗，無消瘦、乏力，無咳嗽、氣促，無腹痛、腹脹、血尿；今患者為進(jìn)一步治療，就診我院，門診擬"右小腿骨筋膜室綜合征"，收住我科?；颊甙l(fā)病以來精神可，睡眠可，食納可，大小便正常，體重?zé)o前后發(fā)生了變化。入院體檢：T：36.8℃；P：84次/分；R：19次/分；BP：128/70mmH。右小腿較好腫脹，呈非凹陷性，壓痛較好，組織張力較好升高，表面可見多個(gè)張力性水泡，觸痛較好，皮溫稍高，上段內(nèi)外各可見一長(zhǎng)約10cm縱行陳舊性疤痕，外側(cè)愈合可，右脛前內(nèi)側(cè)疤痕中段可見一大小約5cmX6cm橢圓行團(tuán)塊突出，顏色暗紅，可見肌肉外露，周圍皮緣紅腫，皮膚深黑色，右膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，主、被動(dòng)活動(dòng)受限，痛、溫覺消失，右踝關(guān)節(jié)及各足趾屈伸功能活動(dòng)障礙，左下肢皮溫正常，感覺、運(yùn)動(dòng)正常，右足背動(dòng)脈、右脛后動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，右小腿髕骨下5cm周徑約60CM，左小腿髕骨下5cm周徑約30cm，周徑差30cm。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。
　　入院檢查：右小腿較好腫脹，呈非凹陷性，壓痛較好，組織張力較好升高，表面可見多個(gè)張力性水泡，觸痛較好，皮溫稍高，上段內(nèi)外各可見一長(zhǎng)約10cm縱行陳舊性疤痕，外側(cè)愈合可，右脛前內(nèi)側(cè)疤痕中段可見一大小約5cmX6cm橢圓行團(tuán)塊突出，顏色暗紅，可見肌肉外露，周圍皮緣紅腫，皮膚深黑色，右膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，主、被動(dòng)活動(dòng)受限，痛、溫覺消失，右踝關(guān)節(jié)及各足趾屈伸功能活動(dòng)障礙，左下肢皮溫正常，感覺、運(yùn)動(dòng)正常，右足背動(dòng)脈、右脛后：動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，右小腿髕骨下5cm周徑約60CM，左小腿髕骨下5cm周徑約30cm，周徑差30cm。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。
　　輔助檢查：雙肺CT平掃+三維成像示：1、雙肺紋理增多，右下肺炎癥并左側(cè)胸腔積液；2、右側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定并見鋼板斷裂螺釘分離；3、右側(cè)第一肋骨可有骨折線；4、右側(cè)第12肋骨較好骨折未見移位。胸部正位、右膝關(guān)節(jié)側(cè)位示：1、右側(cè)鎖骨陳舊性骨折鋼板內(nèi)固定斷裂并有螺釘游離；2、兩中下肺野紋理增粗；3、右脛骨陳舊性骨折并有鋼板內(nèi)固定（軟組織感染腫脹）。彩色多普勒超聲（2016-01-11 福州協(xié)和醫(yī)院）：示右小腿上段背側(cè)皮下液性包塊（動(dòng)脈瘤？）；雙下肢動(dòng)脈造影（福州協(xié)和醫(yī)院）示1、右側(cè)脛骨術(shù)后改變；2、右側(cè)腘窩大片狀異常密度灶，考慮血腫（右腘動(dòng)脈破裂出血可能）。
　　初步診斷：1、右小腿骨筋膜室綜合征伴感染；2、右脛骨骨折術(shù)后；3、右腓骨陳舊性骨折；4、右鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定物脫落；5、右下肺炎癥并左側(cè)胸腔積液；6、右側(cè)第12肋骨折。
　　診療計(jì)劃：1、急查各項(xiàng)術(shù)前檢查；2、給予止痛藥緩解疼痛；3、急診于麻醉會(huì)診下行右小腿骨筋膜室綜合征切開減壓+血管神經(jīng)探查術(shù)；張聚明副主任醫(yī)師檢查過病人后同意根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)診斷及治療方案，已將病情及根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)診療計(jì)劃詳細(xì)告知患者及其家屬，表示知情。
　　經(jīng)過患者于家屬表示知情于同意之后。對(duì)患者進(jìn)行“右小腿骨筋膜室綜合征切開減壓+血管神經(jīng)探查術(shù)”。術(shù)程順利，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)畢患者安返病房?，F(xiàn)在情況很理想。