腰椎椎管狹窄的鑒別診斷

　　腰椎椎管狹窄易混淆的癥狀
　　腰椎肥大：也稱(chēng)之為肥大性脊柱炎或者退行性脊柱炎，是老年人腰腿痛的常見(jiàn)原因。人到中年，腰椎就開(kāi)始增生、肥大、長(zhǎng)骨刺，幾乎所有的老年人均有腰椎肥大。在X片上可見(jiàn)脊柱兩側(cè)外形尖銳，像翹起的嘴唇，所以有的X線報(bào)告為“唇樣增生”。

　　腰椎盤(pán)膨出癥：又名腰椎間盤(pán)纖維癥或髓核膨出癥，當(dāng)在勞動(dòng)或體育活動(dòng)腰部遭受扭閃和撞擊，抬重物時(shí)用力過(guò)猛、過(guò)度勞累等受傷而引起椎間盤(pán)纖維破裂，髓核組織從破裂口脫出，刺激或壓迫脊髓神經(jīng)根而產(chǎn)生腰腿疼痛。

　　腰椎骶化：指第5腰椎全部或部分轉(zhuǎn)化成骶椎形態(tài)，使其構(gòu)成骶骨塊的一部分臨床上以第5腰椎一側(cè)或兩側(cè)橫突肥大成翼狀與骶骨融合成一塊為多見(jiàn)，并多與髂骨嵴形成假關(guān)節(jié);而少數(shù)為第5腰椎椎體(連同橫突)與骶骨愈合成一塊者此種畸形較為多見(jiàn)。是移行脊椎的分型之一。

　　1.一般概況 發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥雖多屬胎源性，但真正發(fā)病年齡大多在中年以后。而主要因退變所致者年齡要大于前者10～15歲左右，因此，多見(jiàn)于老年。本病男性多于女性，可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度和腰部負(fù)荷較大有關(guān)。其發(fā)病隱漸，常在不知不覺(jué)中逐漸出現(xiàn)癥狀。

　　2.主要癥狀 如前所述，本病主要癥狀為腰骶部疼痛及間歇性跛行。腰骶部疼痛常涉及兩側(cè)，站立、行走時(shí)加重，臥床、坐位時(shí)減輕。主訴腿痛者比椎間盤(pán)突出癥者較好為少。癥狀產(chǎn)生原因除椎管狹窄外，大多因合并椎間盤(pán)膨出或側(cè)隱窩狹窄而致。約70%～80%的患者有馬尾神經(jīng)性間歇性跛行，其特點(diǎn)是安靜時(shí)無(wú)癥狀，短距離行走即出現(xiàn)腿痛、無(wú)力及麻木，站立或蹲坐少許時(shí)間癥狀又消失。病變嚴(yán)重者，挺胸、伸腰、站立時(shí)亦可出現(xiàn)癥狀。馬尾神經(jīng)性間歇性跛行與閉塞性脈管炎的血管性間歇性跛行的不同處是后者下肢發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，而感覺(jué)、反射障礙較輕，且冷水誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(無(wú)必要者不需測(cè)試)。椎間盤(pán)突出癥的根性痛及間歇性跛行平時(shí)即有腿痛，且大多為單側(cè)性。盡管患者主訴較多，但在早期安靜時(shí)體檢常無(wú)發(fā)現(xiàn)，腰椎后伸誘發(fā)疼痛較前屈多，直腿抬高試驗(yàn)在單純性椎管狹窄者可為陰性，但在繼發(fā)性椎管狹窄癥者陽(yáng)性率可高達(dá)80%以上。步行時(shí)小腿無(wú)力，并有麻木感。原發(fā)性者多無(wú)肌萎縮征，但繼發(fā)性病例，尤其是腰椎間盤(pán)突出癥者最為較好。歸納以上癥狀，即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽(yáng)性體征少以及伸腰受限三大臨床特征。

　　現(xiàn) 3.側(cè)隱窩型(根管)狹窄癥的臨床表與椎管狹窄癥者相似，側(cè)隱窩狹窄的病例亦多于中年以后發(fā)病，男多于女。其癥狀亦隨年齡增長(zhǎng)、退變加劇而加重。男性之所以多見(jiàn)，主要因男性側(cè)隱窩狹而深，神經(jīng)周?chē)Ａ糸g隙小，增生較重而易出現(xiàn)癥狀?；颊叨嘤休^久的腰腿痛史。腿痛常較椎管狹窄及腰椎間盤(pán)突出癥者為重，亦可因勞累、外傷而發(fā)病或加重病情，神經(jīng)根麻痛大多沿腰5或骶1神經(jīng)根走行放射，神經(jīng)根性間歇性跛行較前者更為較好，行走數(shù)百步甚至數(shù)十步即可發(fā)病，蹲位或停止步行則緩解。檢查時(shí)大多數(shù)病例無(wú)陽(yáng)性體征，少數(shù)有脊柱生理彎曲消失或側(cè)凸，但不如前者及椎間盤(pán)突出癥者重，脊柱后伸可誘發(fā)或加重肢體的麻痛，但神經(jīng)根已麻痹者可無(wú)。感覺(jué)障礙有無(wú)及其程度視狹窄輕重而不同，重者可出現(xiàn)受損神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，反射減弱或消失。

　　1. 椎管狹窄癥的診斷 本病的診斷主要根據(jù)前述的三大臨床癥狀特點(diǎn)，尤應(yīng)注意長(zhǎng)期的腰骶部痛、兩側(cè)性腿不適、馬尾神經(jīng)性間歇性跛行、靜止時(shí)體檢多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等，為本病特征。凡中年以上患者具有以上特征者，均應(yīng)疑及本癥而需做進(jìn)一步檢查，包括：

　　(1)X線平片：在發(fā)育性或混合性椎管狹窄者，主要表現(xiàn)為椎管矢狀徑小，椎板、關(guān)節(jié)突及椎弓根異常肥厚，兩側(cè)小關(guān)節(jié)移向中線，椎板間隙窄;退變者有較好的骨增生。在側(cè)位片上可測(cè)量椎管矢狀徑(見(jiàn)圖2),14mm以下者示椎管狹窄，14～16mm者為相對(duì)狹窄，在附加因素下可出現(xiàn)癥狀。也可用椎管與椎體的比值來(lái)判定是否狹窄。

　　(2)CT、CTM及MRI檢查：CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態(tài)，但不易了解狹窄全貌;CTM除可了解骨性結(jié)構(gòu)外，尚可明確硬膜囊受壓情況，根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)應(yīng)用較多。此外，MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌，根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)大多數(shù)骨科醫(yī)師已將其作為常規(guī)進(jìn)行檢查。

　　(3)椎管造影：常在腰2、3椎間隙穿刺注藥造影，此時(shí)可出現(xiàn)尖形中斷、梳狀中斷及蜂腰狀改變，基本上可了解狹窄全貌(見(jiàn)圖3)。由于本檢查屬侵入式，根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)已少用。

　　2.側(cè)隱窩狹窄癥的診斷 凡具有腰痛、腿痛、間歇性跛行及伴有根性癥狀者，均應(yīng)疑有側(cè)隱窩狹窄癥，并做進(jìn)一步檢查：

　　(1)X線平片：于X線平片上可有椎板間隙狹窄，小關(guān)節(jié)增生，椎弓根上切跡矢狀徑變短，大多小于5mm，在3mm以下者，即屬側(cè)隱窩狹窄癥。此外，上關(guān)節(jié)突冠狀部?jī)?nèi)緣內(nèi)聚亦提示可能有側(cè)隱窩狹窄性改變。

　　(2)CT、CTM及MR檢查：CT檢查能顯示椎管的斷面形狀，因而能診斷有無(wú)側(cè)隱窩狹窄及有無(wú)神經(jīng)根受壓;CTM檢查顯示得更為清楚。MR檢查可顯示三維影像，可同時(shí)確定椎間盤(pán)退變的程度、有無(wú)突出(或脫出)及其與硬膜囊、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系等。

　　(3)椎管造影：用非離子型碘造影劑omnipaque、isovist造影可見(jiàn)神經(jīng)根顯影中斷，示有側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根受壓征，但此種檢查不易與椎間盤(pán)突出癥所致的壓迫相區(qū)別。

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