踝管綜合征

　　踝管綜合征是指脛后神經(jīng)在踝管內受壓所引起的一系列癥狀。脛后神經(jīng)在內踝后方的卡壓稱為近側踝管綜合征，其分支的卡壓被稱為遠側踝管綜合征。 1960年Kopell和Thompson最早描述了踝管綜合征的表現(xiàn)。1962年Keck提出踝管綜合征這一診斷名稱。

　　(一)解剖

　　踝管位脛骨內踝后方，是一無彈性的骨纖維管道。由屈肌支持帶、內踝、距骨、跟骨、三角韌帶和跟腱圍成。管內有從內踝和屈肌支持帶發(fā)出的兩片間隔，分別形成包繞脛后肌腱和趾長屈肌腱的腱纖維鞘。踇長屈肌腱的腱纖維鞘連于跟骨載距突后跟骨的內側面。踝管內容從前向后排列分別為脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛后神經(jīng)和踇長屈肌腱;從內向外排列分別為脛后動靜脈、脛后神經(jīng)其中脛神經(jīng)和踇長屈肌腱。按踝管內的纖維分隔，可將踝管分為三個室：前室，內有脛后肌腱、趾長屈肌腱;后淺室.內有脛后動靜脈、脛后神經(jīng);后深窒，內有踇長屈肌腱。踝管松解主要是松解后淺室。

　　脛神經(jīng)在內踝后方穿過屈肌支持帶的深層時.分為足底內側神經(jīng)和足底外側神經(jīng)，并進入足底。足底內側神經(jīng)經(jīng)踇展肌深面、踇展肌和趾短屈肌之間.沿足底內側動脈外側前行。足底外側神經(jīng)行于足底方肌淺面、趾短屈肌深面，沿趾短屈肌和小趾展肌之間的溝中前行。

　　(二)病因與病理

　　脛神經(jīng)及其分支下肢的幾個部位受到擠壓。腓腸肌在小腿后內側緣的擠壓，被稱為高位的踝管綜合征。在內踝后方踝管內的擠壓，為踝管綜合征。脛后神經(jīng)分支在踝管以遠部位的擠壓，成為遠踝管綜合征。如足底外側神經(jīng)的第1分支被卡壓于踇展肌和跖方肌內側頭深部筋膜間。足底內側神經(jīng)和屈趾長肌腱通過屈肌支持帶被卡壓于Henry結節(jié).此時又被稱為“慢跑者足”。

　　任何引起踝管內壓增加的因素都可直接或間接壓迫脛神經(jīng)及其分支，引起癥狀。引起踝管綜合征的原因有：

　?、?踝關節(jié)反復扭傷.踝管內肌腱摩擦增加.引起肌腱炎，肌腱水腫增粗。

　?、?踝管內腫物如神經(jīng)鞘瘤、腱鞘囊腫等。

　　③ 先天性肌肉發(fā)育異常，如踇展肌肥厚，出現(xiàn)副踇展肌等。

　?、?先天性跟距骨橋，骨贅增生。

　?、?跟骨骨折移位。

　?、?跟骨嚴重外翻。

　?、?神經(jīng)周圍靜脈怒張。

　?、?妊娠、心衰、骨筋膜室綜合征等使體液積聚。

　　但在臨床中，約有21%～36%的患者為原發(fā)性，不能明確原因。

　　在踝管內脛后神經(jīng)和血管位于趾長屈肌腱和踇長屈肌腱兩個間隔之問，比較固定，隨踝關節(jié)活動時移動的范圍較小，因此對踝管的任何壓迫均可造成對脛后肌腱的擠壓。其它幾個容易造成脛后神經(jīng)及其分支卡壓的部位有：①屈肌支持帶與踇展肌的纖維性連接處。②足底內側神經(jīng)和足底外側神經(jīng)經(jīng)過踇展肌近側緣的纖維性開口處，③脛后神經(jīng)發(fā)出的跟內側神經(jīng)穿出屈肌支持帶以及進入跟部纖維脂肪墊處。神經(jīng)受壓后，局部發(fā)生炎癥，形成粘連，影響了神經(jīng)的滑動，并使神經(jīng)的局部血液循環(huán)障礙、短時間壓迫，神經(jīng)缺血產(chǎn)生水腫，出現(xiàn)疼痛或感覺異常 長時間壓迫，神經(jīng)發(fā)生瓦勒變性，束間形成粘連及瘢痕，即使緩解壓迫，也難以完全恢復功能。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　足跖側燒灼樣疼痛是最常見表現(xiàn)，有些病人為足底麻木。開始剛較輕，以后逐漸加重。休息后可減輕癥狀，活動后加重。但也有病人休息時也感疼痛，甚至于從睡眠中痛醒。需稍加活動后方可減輕癥狀。為了緩解癥狀，有些病人需按摩足部或將足浸泡于熱水或冰水中。約有1/3病人疼痛可向小腿內側放射。

　　查體可見內踝后方可有腫脹，壓痛。局部Tinel征陽性。部分病人為緩解疼痛，減少脛后神經(jīng)牽拉，足呈內翻位。行走時，負重期縮短，呈痛性跛行步態(tài)。部分病人可發(fā)現(xiàn)足底痛覺減退，個別病人可見肌肉萎縮.

　　很多醫(yī)生認為，除了踝管區(qū)Tinel征陽性或在局部觸及腫塊。多數(shù)踝管綜合征根據(jù)病史、癥狀和體征不能明確診斷。可使用肌電圖檢查幫助確定診斷。肌電圖檢查可表現(xiàn)為感覺誘發(fā)電位潛伏期延長或消失，運動末期潛伏期延長或消失，肌肉動作電位波降低，出現(xiàn)自發(fā)纖顫電位或正銳波等..

　　MRI檢查可發(fā)現(xiàn)踝管內的占位性病變。有人在研究中發(fā)現(xiàn)，85%的肌電圖檢查不正常的踝管綜合征患者，MRI可以發(fā)現(xiàn)踝管有病理的改變。在有癥狀的踝管綜合征患者中88%MRl有異常表現(xiàn)，而在無癥狀的足中只有25%有類似的改變。另外，MRI檢查對于手術治療失敗的患者的再次手術可以提供依據(jù)。

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