斷指再植三級(jí)預(yù)防護(hù)理

　　我國(guó)斷指再植的水平已跨入了國(guó)際領(lǐng)先水平，而且存活率可達(dá)90%，但對(duì)再植后功能康復(fù)還缺乏足夠的重視。我院通過(guò)重視離斷指保存、成活指功能康復(fù)的院外護(hù)理指導(dǎo)工作，再植術(shù)后認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)搶救，減少各種干擾因素。使患者斷指再植術(shù)后，從外形、感覺(jué)、功能、康復(fù)程度均達(dá)到預(yù)期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 三級(jí)預(yù)防方法

　　1.1 一級(jí)預(yù)防 減少事故發(fā)生，注意工作穩(wěn)妥，遵守交通，重視社會(huì)治安管理，提高自身穩(wěn)妥意識(shí)，減少事故發(fā)生。在33例患者中，工傷11例(砸傷3例、切割傷5例、碾砸傷3例)、交通事故8例、社區(qū)2例(均為小區(qū)運(yùn)動(dòng)設(shè)施使用不當(dāng)所致)、家庭7例(門夾傷3例、刀切傷3例、桌子夾傷1例)、社會(huì)治安5例(擠壓傷2例，刀切傷3例)。

　　干擾因素：穩(wěn)妥意識(shí)薄弱，違反工作穩(wěn)妥設(shè)施，藐視交通法規(guī)，缺乏法制觀念，缺乏生活常識(shí)，思想道德修養(yǎng)差。

　　2. 二級(jí)預(yù)防

　　2.1 離斷指的保存

　　(1)不完全離斷指用簡(jiǎn)單夾板固定制動(dòng)。完全離斷時(shí)，迅速找尋離斷指，減少斷指污染?，F(xiàn)場(chǎng)用3～5層干凈紗布(較好用無(wú)菌紗布)包裹離斷指，放入1～2層塑料袋內(nèi)，扎緊袋口，再放進(jìn)瓶子里(較好是保溫瓶)，注意避免冰水滲入離斷指。勿將離斷指浸泡在新潔爾滅、酒精、等滲鹽水、葡萄糖液中，以免造成斷指失去再植條件。

　　(2)指導(dǎo)傷者用干凈紗布裹傷口，加壓包扎止血，注意定時(shí)放松，一般1h放松1次，防止近端血管、神經(jīng)損傷加重。

　　(3)爭(zhēng)取時(shí)間，以最快速度將傷者和離斷指送往醫(yī)院。

　　干擾因素：

　　(1)信息設(shè)備障礙，缺乏知識(shí)來(lái)源，特別是貧窮落后的邊遠(yuǎn)山區(qū)。其中有1例患者是因?yàn)檫\(yùn)送途中加壓包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，斷指近端缺血壞死，喪失再植機(jī)會(huì);

　　(2)未能確切了解現(xiàn)場(chǎng)具體情況，如受傷類型(切割性、輾軋性、擠壓性、撕裂性)、傷口污染程度、傷者生命情況等;

　　(3)現(xiàn)場(chǎng)拖延時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如交通事故，找尋離斷指和保存離斷指的時(shí)間過(guò)長(zhǎng);

　　(4)經(jīng)濟(jì)條件的影響，放棄再植手術(shù);(5)現(xiàn)場(chǎng)離醫(yī)院較遠(yuǎn)，缺乏交通工具。

　　2.2 術(shù)后護(hù)理

　　(1)按醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用“三抗”療法，即抗凝、抗炎、抗痙攣。常用的有丹參、罌粟堿、頭孢類藥物等。

　　(2)做好一心、二意、三查、四對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理：

　?、僖恍模鹤o(hù)士和患者團(tuán)結(jié)一心做好離斷指成活工作。護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程做好各項(xiàng)護(hù)理操作，患者聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，做到禁吸煙、禁憋尿、飲食禁辛辣、配合理療，如局部高壓氧療、太陽(yáng)燈照射、超短波電療等。

　?、诙猓鹤⒁饣颊呱钇鹁?，避免便秘，防止尿潴留，以及注意疼痛情況。

　?、廴椋翰》?、患者和手指溫度。病房溫度保持在22℃～26℃，患者術(shù)后溫度控制在38℃以下。

　　④四對(duì)：對(duì)照健指與傷指的溫度、膚色、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈度。傷指溫度略高1℃～2℃，顏色偏紅，指腹飽滿，指壓試驗(yàn)1～2s內(nèi)恢復(fù)。如果溫度低于4℃～5℃為血循環(huán)危象;膚色轉(zhuǎn)蒼白或灰紫為動(dòng)脈痙攣或栓塞;變?yōu)榘底仙珓t是靜脈回流受阻;指腹降低或增高且變硬，多為動(dòng)脈供血障礙與靜脈回流不暢。

　　干擾因素：

　　(1)受外傷影響、情緒失控;

　　(2)生活習(xí)慣受約束，缺乏治療信心。有一患者術(shù)后3天，偷偷去洗手間抽煙，引起血管痙攣，挽救失敗;

　　(3)對(duì)治療工作理解程度配合欠缺，如拒絕使用理療設(shè)施。有1例患者術(shù)后3天停止局部氧療，指腹變軟，指色變暗，經(jīng)及時(shí)搶救，轉(zhuǎn)危為安;

　　(4)受經(jīng)濟(jì)影響，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不足，早期出院。有1例患者因術(shù)后未能配合使用有效抗生素，個(gè)人體質(zhì)差，又不能及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，致感染未能控制，4天發(fā)展成氣性壞疽;

　　(5)局部制動(dòng)失控，如下床大小便牽動(dòng)傷口，形成微血管危象;

　　(6)再植指受室內(nèi)溫度、烤燈、暴露時(shí)間、緊張等因素影響膚溫，室內(nèi)光線也影響膚色的觀察。

　　2.3 三級(jí)預(yù)防 成活指功能康復(fù)訓(xùn)練：

　　(1)繼續(xù)配合系列物理療法，如電腦中頻電療儀、神經(jīng)損傷治療儀、紅外線治療儀、周林頻譜儀和康復(fù)訓(xùn)練器材、手指練功器等。

　　(2)根據(jù)傷指成活情況，早期指導(dǎo)患者做術(shù)肢健康關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)做輕微伸屈活動(dòng)，防止失用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵直。

　　(3)2周后鼓勵(lì)患者用健指與患指練習(xí)夾持紙張、書本、報(bào)紙、毛巾、被套等。

　　(4)術(shù)后3～4周拔除內(nèi)固定后，開(kāi)始重點(diǎn)功能鍛煉。

　　①主動(dòng)屈伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)練習(xí)，直到感覺(jué)關(guān)節(jié)部位有輕微的酸痛為止。

　　②被動(dòng)屈伸各關(guān)節(jié)，再配合我院自制中藥舒筋洗熏洗，溫通膏按摩后，屈伸角度可加大。

　?、劭棺枇毩?xí)：用捏皮球的方法鍛煉再植指屈伸、內(nèi)收及對(duì)掌肌力，用挑橡皮筋網(wǎng)的方法鍛煉再植指伸屈及外展肌力。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)用力3～4s，重復(fù)10～20次，直至局部有疲勞感為止。

　　④虎口張大訓(xùn)練[3]：指導(dǎo)患者將傷手放在大腿上撐壓或放在分指板上訓(xùn)練以撐大虎口。

　?、菁寄苡?xùn)練：穿衣、抓小球、擰毛巾、練習(xí)寫字、執(zhí)筷、扣紐扣等日常生活動(dòng)作。

　?、拗笇?dǎo)患者定期復(fù)診，隨時(shí)咨詢。

　　干擾因素：

　　(1)患者受經(jīng)濟(jì)、家庭條件影響，早期出院后缺乏各項(xiàng)訓(xùn)練條件設(shè)施及有效監(jiān)控，亦無(wú)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)功能鍛煉;

　　(2)患者缺乏疼痛耐受力，未能持續(xù)訓(xùn)練，影響康復(fù)效果;

　　(3)缺乏訓(xùn)練主動(dòng)性，疏于訓(xùn)練，與家人同情、幫助也有一定關(guān)系;

　　(4)缺乏康復(fù)信心，部分患者拔鋼針后拒絕復(fù)診;

　　(5)失訪，病歷填寫資料與真實(shí)不符，或地域遙遠(yuǎn)。1例患者因經(jīng)濟(jì)困難，再植術(shù)后7天出院，隨訪失效，算功能恢復(fù)失敗。