術(shù)后斷指再植的護(hù)理

1、概述  

斷肢（指）再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過(guò)骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢（指）體獲得再生的手術(shù)。

⑴按肢體離斷的程度分類(lèi)：

      ①完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開(kāi)、無(wú)任何組織相連，或斷肢（指）上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過(guò)程中必須將這部份組織切斷再植。

      ②不完全斷離。斷離的遠(yuǎn)端肢（指）體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存后。

⑵按肢體損傷的性質(zhì)分類(lèi)：

      ①整齊損傷。如銳器切割鋸傷的離斷肢體、創(chuàng)面整齊，沒(méi)有嚴(yán)重的軟組織挫傷和缺損。

      ②不整齊損傷。多由于機(jī)械的攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷，組織損傷嚴(yán)重而廣泛切除挫傷組織后仍能再植肢體。

⒉急救處理

⑴病人的護(hù)理：開(kāi)始先注意病人的全身情況，根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無(wú)休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷，應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎夾板固定就能止血，如斷肢（指）殘端有搏動(dòng)性出血，現(xiàn)場(chǎng)如有條件，可用止血鉗夾住血

管斷端，但不可鉗夾血管過(guò)多，以利血管吻合，用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時(shí)間，每小時(shí)放松1次，肢體如有多希骨折，應(yīng)固定好患肢，防止造成附加的血管損傷，保持離斷肢體干燥，切忌用任何液體浸泡。較大的肢體斷離，失血量多，現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院，途中應(yīng)注意平臥、保暖，給熱飲料等抗休克措施，并要建立靜脈通路，必要時(shí)可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。

⑵斷離肢體的保存：斷離肢（指）應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類(lèi)包裹，外用塑料袋饈，周?chē)帽鶋K，斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。

⑶斷肢（指）再植的時(shí)限：指在常溫下，肢（指）斷離至重建血循環(huán)的時(shí)間，即熱缺血時(shí)間，熱缺血時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)，如氣溫低或經(jīng)過(guò)冷藏，則相延長(zhǎng)時(shí)限，所以再植的時(shí)限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷肢（指）保存方法等條件有關(guān)，護(hù)士應(yīng)了解上述因素以便主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行工作。

⒊術(shù)后護(hù)理

術(shù)后病人應(yīng)置于單人病室，以便于消毒膈離，防止交叉感染，室溫保持在20~25℃，濕度60℃，房間定時(shí)通風(fēng)消毒，紫外線每日照射2次，地板家俱用1：1000新潔爾滅溶液或0.5~1%消毒靈溶液擦拭。

⑴全身護(hù)理：病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷和手術(shù)，失血較多，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充足量的全血，術(shù)后嚴(yán)密觀察傷員的皮膚色澤、血壓、脈搏及周?chē)o脈的充盈程度，初步判斷有無(wú)貧血表現(xiàn)，并做血的常規(guī)化驗(yàn)和血細(xì)胞壓積，必要時(shí)用中心靜脈壓測(cè)定，以便及時(shí)采取措施，高位斷肢者，應(yīng)注意有無(wú)急性腎功能衰竭及毒血癥的產(chǎn)生。

⑵局部的護(hù)理：

      ①搬動(dòng)病人要慢而輕，平臥位，患肢適當(dāng)提高，略高于心臟水平，可將再植肢體置于床邊特別小木桌，上鋪無(wú)菌巾，用護(hù)架遮蓋。

      ②患肢用敷料或石膏托妥善固定，包扎不宜過(guò)緊，指（趾）端暴露，覆蓋無(wú)菌巾或紗布，以便觀察血液循環(huán)，注意防止傷員入睡后移動(dòng)肢體，使血管受壓痙攣。

      ③定時(shí)觀察皮膚顏色、溫度指甲毛細(xì)血管充盈情況并做記錄，動(dòng)脈供血不足時(shí)表現(xiàn)為再植的肢體末端蒼白，指腹癟陷，皮膚彈性消失，皺紋加深，皮溫下降，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈回流受阻時(shí)則表現(xiàn)為末端皮膚色澤青紫、腫脹，皮膚水皰，皮溫下降，指甲毛細(xì)血管充盈時(shí)間變短，針刺指端出血呈紫色，血循環(huán)障礙出現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；分析判斷發(fā)生的原因，檢查肢體有無(wú)包扎過(guò)緊，皮膚綜合張力是否過(guò)大，皮下有否血腫等，一般可拆除縫線，引流積血，降低肢體內(nèi)張力，同時(shí)給予低分子右旋糖酐、罌栗堿、妥拉蘇林等搞凝解痙藥物，局部保溫，經(jīng)過(guò)處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，必需盡量做手術(shù)控查，肢體腫脹時(shí)可將肢體抬高，用50%硫酸鎂溶液濕熱敷，中藥皮硝外敷，白蛋白靜脈滴注，高壓氧對(duì)改善肢體的供氧狀況，促使靜脈回流也有較好的效果。

      ④定時(shí)定點(diǎn)皮溫測(cè)定。術(shù)后可用半導(dǎo)體皮溫計(jì)測(cè)量肢體溫度，一般術(shù)后10天內(nèi)每小時(shí)測(cè)皮溫1次，測(cè)溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行，避免誤差，測(cè)溫時(shí)應(yīng)同時(shí)測(cè)健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對(duì)照，斷肢再植后一般患側(cè)皮溫高于健側(cè)1℃左右，若低于健側(cè)或皮溫突然下降則表明有血管危象存在，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，采取措施。

      ⑤烤燈的應(yīng)用：術(shù)后用60~100W的照明燈照射再植肢體，燈距為33~50cm，使局部血管擴(kuò)張，使用烤燈一般需7~10日左右時(shí)間。

   
⑶抗生素的應(yīng)用：傷口感染可致血管吻合口的爆裂、出血，影響再植肢（指）體的成活，嚴(yán)重者可危及病人的生命，預(yù)防感染的主要措施是嚴(yán)格無(wú)菌操作、清創(chuàng)，并在術(shù)前術(shù)中給廣譜抗生素預(yù)防感染，經(jīng)常作傷面滲液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以提示有效抗生素的應(yīng)用。

     
⑷有關(guān)抗凝藥物的應(yīng)用：近年來(lái)，由于顯微外科技術(shù)水平的提高，在斷指再植手術(shù)后，一般已不再應(yīng)用抗凝治療。肝素常補(bǔ)用作吻合血管時(shí)的局部沖洗抗凝藥，將肝素50 ml稀釋入2%利多卡因20ml及生理鹽水200ml中組成溶液，供局部沖洗抗凝用。

     
⑸再植肢（指）體的功能恢復(fù)：再植肢體神經(jīng)功能恢復(fù)前，護(hù)士應(yīng)幫助做傷肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和按摩，神經(jīng)功能恢復(fù)后，盡量鼓勵(lì)病人做主動(dòng)活動(dòng)，再結(jié)合使用微波照射、超聲波等理療以達(dá)到恢復(fù)傷肢最大功能的目的。

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